●
日曜・祝祭日は休診日。
●
水曜・金曜日は午後から休診となります。
■
レーシックの院長診察は毎週水曜日午後となります。
■
手術は毎週水曜日に実施いたしております。
※
webからの申込み日時が既に予約受付終了の場合もあります。
メール送信後、当院担当者が直接お電話でご連絡をさせていただきます。
※
検査時には、健康保険証をお持ちください。
お名前
例)聖母 太郎
ふりがな
例)せいぼ たろう
メールアドレス
例)eye@japan.com
メールアドレス (再度入力)
例)eye@japan.com
ご住所
例)香川県坂出市
(県名と市町村までご入力お願いします)
連絡可能なご連絡先
例)090-0000-0000
年齢
歳
性別
男
女
現在の使用器具
眼鏡
ハードコンタクト
ソフトコンタクト
その他
ご相談内容
説明会希望日
2012
2013
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
第1土曜日
第2土曜日
第3土曜日
第4土曜日
第5土曜日
特に希望なし
手術希望日
第1希望
2012
2013
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
第1水曜日
第2水曜日
第3水曜日
第4水曜日
第5水曜日
特に希望なし
第2希望
2012
2013
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
第1水曜日
第2水曜日
第3水曜日
第4水曜日
第5水曜日
特に希望なし